醫療器械的清洗消毒與滅菌

醫療器械是指醫學*域內所使用的各種器械，包括用于臨床診斷治療的各種器械、醫學試驗和臨床檢驗的各種器材。
醫療器械的清洗、消毒和滅菌是預防和控制醫院內感染，保證醫療質量的關鍵手段之一?？梢哉f，沒有優良的醫療器械消毒與滅菌技術，就不會有現代外科技術的發展，就不能保證各種侵潤性診療技術得以實施，現代醫學就不可能取得如此輝煌的成就。
隨著現代醫學技術的發展，特別是現代外科技術的發展，對消毒滅菌技術的要求愈來愈高、依賴性愈來愈強，在消毒滅菌方面引進和使用新的技術和方法，科學合理使用消毒滅菌技術顯得愈來愈重要。
**節 概述
   
     根據現代預防醫學觀點，污染醫療器械的處理程序應該是消毒、清洗、干燥、滅菌，這樣更有利于減少醫護人員醫院內職業感染，保護環境不受污染，更符合衛生學要求。為了便于科學合理處理污染醫療器械，應該對現代醫療器械消毒滅菌技術及其應用與進展，醫療器械本身發展現狀、形狀結構、材料分類等對消毒滅菌處理的特別要求有比較好的了解。
一、醫療器械消毒與滅菌存在的問題
  （一）滅菌前預處理問題 :
    污染的醫療器械在滅菌前的處理質量直接影響滅菌質量，目前在這方面主要存在以下問題。
1.認真執行規范精神:
    2002年版《消毒技術規范》規定，非感染性污染器械可直接使用加酶洗滌劑作清洗處理；感染性病人用后的污染器械必須先進行消毒處理；對于器械上殘留血跡應徹底刷洗；洗干凈后的器械經干燥后，盡快包裝。
2.清洗前消毒:
    經過現代預防醫學研究已經清楚認識到，病人用過的醫療器械可攜帶許多極危險的致病因子，如血液傳播性致病因子即乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎?。℉CV）、愛滋病病毒（ HIV）等，這些致病因子可通過污染的器械，經人體損傷的皮膚黏膜而獲得感染，也可經清洗過程污染醫院內環境。因此，要求在清洗之前，先進行去污染處理即清洗前消毒處理，避免上述問題的發生。這種觀點已經被多數學者所認同，亦被多數臨床醫務人員所接受，但也有尚未認識到這種處理的必要性，認為先消毒太麻煩。持這種觀點的人對醫務人員職業感染情況尚不夠了解，其實醫務人員的銳器損傷性感染嚴重地存在（這在本書新傳染病消毒和血液傳播性疾病消毒章節中有詳細介紹），已經成為醫院的職業衛生問題。
3.清洗必須徹底:
    使用后的器械污染嚴重，許多器械帶有血跡、膿跡、干燥的排泄物和分泌物，若清洗不徹底會給滅菌帶來困難甚**造成滅菌失敗。G內有調查證明，一些已經滅菌處理的器械上仍存在一些潛血陽性，特別是帶有齒、縫隙、細孔和關節的器械比較難清洗，容易造成清洗不徹底現象。醫療器械上污染的蛋白性有機物清洗不徹底，對微生物具有保護作用，容易造成滅菌失敗。
    造成器械清洗不徹底的原因主要是對清洗不夠重視、刷洗不夠仔細，難洗的部位被忽略和遺漏，所用洗滌劑或清洗方法不當等。
    2002年版《消毒技術規范》中對污染嚴重的醫療器械的滅菌前處理，提出用酶清洗劑進行清洗去污，此對于結構復雜、表面不光滑、帶有孔隙的器械上污染有機物的清洗非常重要。目前，用于醫療器械的酶清洗劑多為復合生物酶制劑，主要含有蛋白質、脂肪以及糖的水解酶，對物品上污染的膿、血及其他分泌物特別是干燥在表面上的污染物具有很強的溶解清除能力。據臨床實際調查發現，有些清洗干燥后甚**滅菌后的醫療器械上仍然檢測出潛血陽性或乙型肝炎表面抗原陽性，說明清洗處理不徹底。用生物酶洗滌劑配合50～60℃加熱清洗或配合專用自動清洗器和超聲清洗器，可獲得更好的去污效果。
4.清洗后必須進行干燥:
     無論那種滅菌方法都要求待滅菌的器械保持干燥，因為帶有水分會影響滅菌因子的穿透，會消耗能量，會使化學滅菌劑稀釋，，嚴重者造成滅菌失敗。所以，醫療器械在清洗之后必須晾干或烘干，**好用高溫烘干；需經壓力蒸汽滅菌的棉布類制品不宜烘烤太干燥，應保持3％～5％含濕量，否則容易出現超熱現象。
（二）滅菌不徹底問題:
     據G內一些調查證明，醫院外科手術器械經壓力蒸汽滅菌之后，只有少數大型醫院能達到10-6G際公認滅菌保證水平，很多醫院的滅菌合格率均波動在95%左右，少數滅菌合格率甚**不足70%。還有滅菌后的手術器械上，特別是婦科器械，口腔科器械和注射器等細菌培養陽性率高達35%。造成這種滅菌不合格的因素很多，歸結起來主要有以下幾方面。
1.沒有嚴格執行滅菌操作規程:
     新的研究結果發現，壓力蒸汽滅菌必須嚴格執行滅菌設備規范的操作規程，如規范的包裝、科學的包裝材料、合理的裝載、正確的擺放、冷空氣的徹底排除以及正確合理的使用滅菌效果監測手段等。
2.滅菌設備陳舊或故障:
     近些年來，中大型醫院的滅菌設備多數進行了更換，脈動真空壓力蒸汽滅菌設備得到初步普及。也有部分醫院特別是基層醫院滅菌設備仍比較落后，經常處于運轉不良狀態，滿足不了滅菌所需基本參數以**造成滅菌效果不能保證。#p#分頁標題#e#
3.滅菌前處理不到位:
    清洗不徹底是滅菌失敗的因素之一，特別是接觸膿血便的物品污染嚴重，不容易清洗，有機物殘留影響了滅菌效果。器械清洗后未及時干燥，造成殘留細菌繁殖，或未干燥的器械帶有水分。
4.新的滅菌技術使用不正確:
    我G消毒滅菌技術處于一個快速發展時期，有很多落后的滅菌技術已逐步被新技術所替代，由于對新技術使用方法掌握不熟練，沒有執行操作規程，造成滅菌不徹底
5.新的滅菌技術和新設備性能不完善:
    現代醫療器械發展很快，新材料制造的器械不適應感溫滅菌技術，如高精度的纖維窺鏡、人工器官和體內植入物等都不耐高溫，不能用干熱或壓力蒸汽滅菌。由此引入或生產了一些新的低溫滅菌技術，如低溫等離子體滅菌設備、低溫蒸汽甲醛滅菌設備、小型環氧乙烷滅菌設備等，這些特殊滅菌技術除對滅菌物品性質、包裝材料及包裝方法、滅菌效果監測保障技術都有一些特殊要求，產品質量上亦有待于完善，操作方法尚未形成常規。
二，醫療器械分類：
    對醫療器械進行分類是為正確進行清洗，科學合理地選用消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。
  （一）按危險程度分類
1.高度危險物品即關鍵性物品:
（1）是指那些在臨床醫療中要穿入皮膚和黏膜或接觸人體無菌組織和體液或接觸新生兒和免疫功能極度低下者的物品。
（2）主要包括各種外科器械，穿刺器械（注射器、穿刺針、針灸針等），輸血輸液器具，無菌內窺鏡（腹腔鏡、關節鏡、羊水鏡及其它窺鏡的活檢鉗），各種體內導管（心導管、靜脈導管、各種造影導管、內臟引流管），體內植入物（人工器官、植入藥物等），心肺氧合機，手術隔離衣帽，無菌巾單，外科手套，ICU病房用品和新生兒用品等。
（3）高度危險物品必須進行滅菌處理。
2.中度危險物品即半關鍵物品:
（1）是指那些只接觸人體完整的皮膚黏膜的物品。
（2）主要包括普通內窺鏡（胃鏡、腸鏡、氣管鏡、尿道鏡及其它接觸體腔的內鏡），呼吸麻醉裝置，膜透析器，嬰兒隔離服，嬰兒孵育箱，口腔診具，體溫計等
（3）中度危險物品必須進行嚴格消毒，按現代消毒學觀點，應該用熱力消毒方法或高效化學消毒劑進行消毒。
3.低度危險物品即非關鍵性物品:
（1）是指那些不直接接觸病人或只接觸病人正常皮膚的物品。
（2）主要包括診療設備，床具臥具，病房家具，室內環境表面，聽診器，診錘，氧氣面罩，濕化器管道等。
（3）低度危險品以清潔為主，只有在已經污染或可疑污染的情況下才需要消毒處理。消毒可根據情況使用含氯清洗消毒劑，不宜在醫院環境中大量使用低效消毒劑，以免使環境中產生耐消毒劑菌株。
（二）按器械構造分類
1.表面光滑的器械:
    這類器械以光滑表面為主，體積大，如各種拉鉤、大型骨科器械、刀柄刀片、儀器表面等，這類器械比較容易清洗消毒.
2.帶有關節和鉤紋的器械:
   很多外科器械都帶有關節、溝、鉤、槽狀結構，如剪刀、血管鉗、持針器、骨鉗和牙鉗、開合器、鑷子等。這類器械的關節處、溝紋處的污染物清洗消毒比較困難，必須仔細刷洗干凈，消毒滅菌時必須將關節打開。
3.帶有窄縫隙、細孔或盲管的器械
    臨床有許多特殊器械，帶有很窄的縫隙或細孔和管道，如注射器、各種注射針頭和穿刺針、吸引器管、探察器、細纖維窺鏡等。這些器械不僅清洗困難、容易藏污納垢，而且消毒滅菌因子難以穿透，往往造成消毒滅菌失敗，應給予特別關注。
（三）按材料性質分類:
   不同性質的材料制作的醫療器械對消毒滅菌處理有特殊的選擇性和要求。
1.金屬類器械
   外科器械jue大部分由金屬材料作成，鋼鐵材料居多，銅鋁制品為少數，個別特種器械用到金銀等。金屬器械對滅菌因子的適應性比較廣，它們耐高溫、耐高壓、耐輻射，但多數怕腐蝕，使用化學消毒劑時應予注意。
2.玻璃陶瓷制品
   在醫療器材家族中，有不少為玻璃陶瓷制品，注射器、輸液器和輸血器、檢驗器材等。玻璃陶瓷器材多數耐高溫，耐輻射，耐氧化、耐酸堿，容易清洗和消毒；大多數對滅菌因子適應性比較廣，容易滅菌；但它們易碎，很薄的玻璃器材不耐壓力。
3.高分子材料制品
   現代醫療器材及儀器零部件多為化學高分子合成材料制成，如橡膠、硅膠、乳膠制品，塑料和尼龍制品等。高分子材料制品主要有各種導管、纖維管、輸血輸液膠管、吸引管、外科手套、呼吸麻醉軟管、透析軟管以及人工器官等。它們大多耐輻射，耐腐蝕，耐酸堿，但不耐高溫，清洗比較困難，無理想的滅菌方法。要求在徹底清洗的條件下，選擇低溫滅菌方法進行滅菌處理。
4.其他類型
   醫療用品中尚有棉織品、紙制品（被污染文件書籍、包裝材料等）、一些特殊用品（電極、電刀、電焊、電線等），它們的共同的特點是怕濕、不耐高溫，不適宜用高溫滅菌和化學消毒劑浸泡。它們的滅菌往往采用福爾馬林或環氧乙烷熏蒸，微波消毒，低溫等離子體滅菌技術等方法。#p#分頁標題#e#
第二節 污染醫療用品的清洗消毒
    污染醫療用品是指醫院臨床病人使用過的各種與醫療有關的物品，清洗就是通過清水、各種洗滌劑等各種清洗介質，人工或機械刷洗方法去除污染在醫療物品上各種化學的和生物的外來物質。
一、概述:
（一）污染醫療物品分類
1 .根據污染程度分類:
（1）輕度污染物品：指病人使用后的醫療用品肉眼基本看不見明顯污跡，只是這些物品病人使用過，接觸了病人的完整皮膚甚**只接觸了病人衣服或被褥。這些物品只需要作一般清洗處理即可。
（2）中度污染物品：在病人使用后的醫療用品上可見水漬、泥土性污漬、食物性污漬等非牌出性污漬，這些污漬含致病性微生物可能性較小。對這類污染物品需要用化學洗滌劑浸泡和仔細清洗處理。
（3）重度污染物品：這類物品上污染有病人血跡、膿跡、體液、分泌物和排泄物等明顯污染，這類物品不僅視為嚴重污染，甚**應視為感染性污染物品，處理時應先消毒后清洗。
2 .根據感染性質分類:
（1）非感染性污染物品：普通病房病人使用過的物品并且未受到明顯污染的醫療用品，基本上就是上述輕度和中度污染物品。這類醫療用品可直接進行清洗處理
（2）感染性污染物品：傳染病醫院或綜合性醫院的傳染區病人用過的醫療用品；綜合性醫院住院乙型肝炎、丙型肝炎、輸血后肝炎等傳染性肝炎病人，艾滋病病毒感染者或病人使用過的醫療用品；外科氣性壞疽、破傷風等厭氧菌感染病人手術后污染物品；污染有病人血跡、膿跡、體液、分泌物和排泄物污染的醫療用品。以上4類污染物品都應當按照感染性污染物處理，處理程序為先消毒去污染，然后進行清洗。
3 .根據污染物品是否具有再生性分類:
（1）再生性物品：凡是要回收重復使用的物品都應將其按照上述要求進行分類，目的主要是便于分類處理。
（2）非再生性物品：凡是一次性使用醫療用品和決定報廢的物品都應將其按照感染性質進行分類，然后再按材料性質分類；屬于感染性物品應先進行徹底消毒或專包專遞專門處理；屬于非感染性物品按一般廢棄物分類處理。
4 .根據污染物品材料性質分類:
（1）金屬器械和用品：金屬醫療器械污染處理在消毒、清洗處理方面有些特殊要求，如怕腐蝕、易損傷等，提出處理警示。
（2）非金屬類物品：主要包括布類制品和玻璃器械等，這類物品對清洗處理方法有特殊要求，提請注意。
（3）怕熱怕濕物品：這類物品在消毒和清洗處理方面都應按照怕熱怕濕要求處理.
二、消毒與清洗方法:
（一）清洗消毒用品
1. 清洗劑或洗滌劑:
   醫療用品清洗所使用的清洗劑種類主要有表面活性劑，復合生物酶清洗劑，去污型消毒劑。
（1）表面活性劑類型（洗衣粉、軟肥皂、液體洗滌劑等）
    表面活性劑去污作用的原理有潤濕作用可促進干燥污染物的軟化、乳化作用促進蛋白質和脂類物質溶解分散、分散作用促進顆粒性物質粉碎、泡沫作用可吸附污物顆粒、增溶作用促進有機物質溶解。
（2）復合生物酶清洗劑（包括粉劑和液體制劑）：復合生物酶含有蛋白溶解酶、脂肪溶解酶以及淀粉水解酶等與表面活性劑組成；酶具有催化特性其催化效率比普通催化劑高1013倍；酶作用選擇性強，每種酶只能水解特定的有機物質；酶活性受多種因素影響，如溫度、pH值、重金屬離子、酶抑制劑、酶激活劑等。目前，G內多酶洗劑發展較快，很多消毒產品都開發出酶洗劑產品，研究生產較早并且性能達到G外進口同類產品水平的生物酶是由合肥先科四環公司研制生產的必潔美多酶洗劑，對此產品臨床應用研究有很多文獻報道。
（3）去污消毒劑：具有去污能力的消毒劑巧妙地把去污與殺菌能力結合起來，集殺菌與去污于1身，將消毒與清洗一步完成；消毒劑中的洗滌劑把干燥黏附在器械表面的污染溶解于水中更有利于殺菌，極大地提高了污染物品處理的方便性。具有去污能力的消毒劑G內市場主要有各種品牌的84消毒液，氯化磷酸鈉為主要成分的消毒劑。
2.清洗技術
（1）手工清洗技術：各種結構復雜的器械，如管狀物品、有孔物品、帶縫隙或有齒有槽等物品需要進行手工刷洗技術；某基層單位不具備機器清洗條件，所有器械都需要手工清洗。配合手工清洗的用品主要有各種適合的刷洗工具和洗滌劑。手工清洗過程一般包括冷水清洗、洗滌劑清洗、漂洗、加強熱水清洗消毒。
（2）機器清洗技術：除必須進行手工清洗的器械之外所有物品都適合機器清洗。目前醫療機構采用的清洗機根據不同對象選擇機器類型，如普通醫療器械選擇超聲清洗機和醫療器械自動清洗機，內鏡有專用清洗消毒機、麻醉管道和呼吸機管道專用清洗消毒機等。
三、感染性物品清洗消毒方法:
（一）原則和要求
1.感染性醫療用品清洗原則
    所有屬于感染性醫療用品清洗都必須遵循：消毒—清洗—漂洗—酶洗—漂洗—干燥—分類—包裝—滅菌。
2.感染性物品清洗要求
（1）必須采用高效消毒方法：所有需要先消毒的感染物品都應選擇高效消毒技術，物理消毒shou先熱力方法，熱水或常壓蒸汽消毒比較適合，但帶有血跡等蛋白性有機物污染不適合用干熱技術；化學消毒劑shou先含氯消毒劑，特別是去污型消毒劑，必要時可用過氧化氫、過氧乙酸、二氧化氯等高效消毒劑。#p#分頁標題#e#
（2）特殊致病因子需要專門處理：對于污染有傳染性肝炎病毒或艾滋病病毒以及氣性壞疽的血液性污染物，應采用壓力蒸汽滅菌處理；能采用化學消毒劑處理的應選擇高效消毒劑浸泡處理。
（3）確保消毒效果的可靠性：對于感染性物品及特殊污染物品除強調使用高效消毒方法之外，還必須對其消毒效果進行監測。確保使用的消毒劑濃度和物理消毒劑量不低于使用規定，以保證消毒效果。
（二）清洗消毒的方法:
1 .消毒處理
（1）物理消毒法 ①帶加熱功能的清洗消毒機：所使用的機器主要有普通加熱清洗消毒裝置或具有加熱功能的超聲波清洗裝置，將感染性污染物品放于清洗機槽內，將溫度升到90～95℃，啟動清洗程序處理不少于40min.②壓力蒸汽滅菌裝置：用于感染性物品滅菌的滅菌裝置必須專用，不能將感染性物品與清潔物品混合滅菌。③蒸汽加熱消毒裝置：對于某些不適宜用前二種方法消毒的物品，如陶瓷、玻璃等物品，可以用100℃常壓蒸汽進行消毒30min以上。
（2）化學消毒法 ①含氯消毒劑消毒法：**的是84消毒液，根據污染程度選用有效氯含量1000mg/L～5000mg/L進行浸泡消毒30min；也可用次氯酸鈉溶液或二氧化氯溶液以及用二氯異氰尿酸鈉或三氯異氰尿酸為主要成分的泡騰片溶解后進行浸泡消毒。②過氧化氫或過氧乙酸消毒法：用含量60～100g/L過氧化氫溶液或用過氧化氫制備成的復方消毒劑；特別污染物品，如透析器和內鏡還可選擇過氧乙酸，用含量3000mg/L左右的溶液進行浸泡30min消毒。③不含血液等蛋白性污染物污染的物品，有特別怕腐蝕物品，可選用含量20g/L戊二醛消毒液或含量5g/L的鄰苯二甲醛消毒液浸泡60min以上。以上消毒處理后的物品可進入清洗程序。
2. 清洗
（1）水沖洗  消毒后的物品立即進入清洗程序，水洗是第1步；把殘留在物品上的消毒劑沖洗干凈。
（2）酶洗  對于污染嚴重物品，特別是帶血液等蛋白性污染物的物品需要經過酶洗步驟，把這些器械放于酶洗劑溶液內置于超聲清洗機或一般清洗槽內進行超聲清洗或手工刷洗。
（3） 漂洗  將酶洗后的物品經過自來水沖洗，用去離子水或蒸餾水徹底漂洗。
3.干燥
    將漂洗干凈的物品經熱風烘干或自然晾干，**好進行烘干，防止在緩慢的自然干燥中增加生物負載。
4.檢測清洗效果  詳見后敘。
5.分類、包裝、滅菌。
四、非感染性污染物品清洗
（一）原則和要求
1.原則:
    非感染性醫療用品清洗遵循的原則是：清洗—漂洗—酶洗—漂洗—干燥—分類—包裝—滅菌。
2.要求:
（1）盡可能采用具有加熱功能的清洗機進行污染物品清洗，因為病人使用后的物品一般都存在污染，都存在比較嚴重的生物負載，降低污染物品上生物負載對于確保滅菌質量非常重要。
（2）清洗必須徹底，對于非感染物品一般使用普通洗滌劑清洗即可，有可能的情況下使用84消毒液進行浸泡后清洗，不必再用洗滌劑；污染比較嚴重的物品仍然需要用酶洗劑。
（3）特殊物品必須使用酶洗劑，如內鏡或結構復雜的醫療器械需要用酶洗劑方能保證清洗效果。
（二）清洗方法
    非感染性醫療用品除了不強調先消毒之外，其他清洗步驟基本與感染性物品清洗、漂洗、干燥、分類、包裝和滅菌相同。
1手工清洗法
 ( 1 )清水刷洗：使用后的醫療器械用流動清水沖刷，簡單清除器械上殘留血跡等污染物，但器械咬合面和縫隙及管腔內殘留血液容易洗干凈，僅用清水只能作初步清洗，有80％以上會檢出殘留血跡。
（2）去污型消毒劑清洗：多用含表面活性劑的含氯復方消毒劑消毒加清洗。將污染醫療器械放入含有效氯的消毒劑溶液中浸泡后取出用清水沖凈，可使殺菌和洗滌在同一步驟進行。本步驟處理后的器械可以直接用清水洗凈，按漂洗、干燥、分類、包裝和滅菌處理。
（3）加酶清洗：若器械上殘留血跡等污染嚴重，需要進行本步驟清洗。在洗滌池內45℃溫水中加入生物酶（蛋白溶解酶、脂肪溶解酶等）浸泡一定時間，可將污染在器械上的污染物溶解，使得清洗變得容易。在第1步清洗基礎上，進行酶洗劑浸泡和刷洗，再用清水沖洗干凈，然后按漂洗、干燥、分類、包裝和滅菌處理。
（4）手工清洗應注意事項：自我防護，清洗污染物品操作時應穿戴全套防護服、在水面下用刷子刷洗，防止濺潑和氣溶膠；帶血器械清洗水溫應控制在40℃以下，避免有機物凝固；清洗劑應選用多酶中性清洗劑,以低泡、透明、易洗脫的產品；清洗室內所用的刷子、肥皂盒、抹布等都必須保持清潔干燥。
2 機械清洗法
（1）自動超聲器械清洗機清洗：將污染醫療器械置于超聲波清洗槽內水中，加入酶洗劑，經過預浸，啟動超聲洗滌、清洗、加熱消毒；再經過漂洗、干燥、分類、包裝，然后進行滅菌。
（2） 自動清洗機：醫療器械專用清洗機，可以清洗多種醫療用品，一般使用全自動清洗機，并帶加熱系統和干燥系統。把污染醫療器械放于自動清洗機洗滌槽內，經加有酶洗滌劑的水中浸泡一定時間，啟動清洗機進行清洗；水洗程序，加熱清洗，漂洗，干燥，然后分類包裝和滅菌。
（3）自動清洗機清洗注意事項：清洗器械數量要適量；器械擺放方法要按照使用說明書規定；預清洗水溫應＜40℃；漂洗時使用高溫水清洗，起到消毒作用。#p#分頁標題#e#
五、清洗效果檢測:
    目前對于醫療器械清洗效果檢測尚無規范統一的方法和檢測指標。G內醫療機構在清洗效果檢測中使用目測法、隱血試驗法、細菌總數檢測法、鱟試驗法等。目測法只能觀察到器械上明顯污跡或銹斑等，過于粗造。隱血試驗，靈敏性較低。細菌計數法檢測，不能全部表達清潔程度，操作復雜，出結果慢。鱟試驗法耗時長，成本高，適用范圍窄。近年來，G外推出ATP（三磷酸腺苷）生物發光(Bioluminescence)技術，來檢測清洗后器械上殘留細菌和蛋白質。
（一）隱血試驗:
    在試紙上滴2滴聯苯胺染液，然后擦拭清洗過的器械，于2min后觀察結果。試紙呈紫色反應即為隱血試驗陽性；使用后立即沖洗的器械，隱血試驗陽性率應小于5％
（二）細菌總數檢測法:
    將各種清洗后器械用適當采樣液洗滌清洗后的器械，或用涂抹法采樣器械特殊部位，制備成采樣液。然后對不同采樣液體標本進行活菌計數培養，檢測采樣單元細菌總數（具體操作詳見相關章節）。
（三）ATP生物發光法
1 原理:
    ATP生物熒光法測定原理是利用熒光素酶在鎂離子、ATP、氧參與下，催化熒光素氧化脫羧，產生激活態的氧化熒光素，并放出光子，產生560nm的熒光。
在裂解液的作用下，細菌裂解后釋放的ATP參與上述酶促反應，用熒光檢測儀可定量測定發光值，從而獲知ATP的含量，進而反映細菌含量。
2 檢測含菌液體標本中細菌總數:
    取含菌懸液50μl加入到無菌離心管中，然后加入50μl裂解液，混勻后室溫下放置10s,再加入400μl熒光素酶，迅速混勻后用熒光光度計測定其相對光單位值（RLU）。以相對光單位值作為活菌數參考值。
3 檢測清洗后械器上存活菌:
    將定量采樣液置于適當的采樣容器內，把清洗后的器械置于其中進行充分洗脫。取50μl洗脫液加入到無菌離心管中，然后加入50μl裂解液，混勻后室溫下放置10s后,加入400μl熒光素酶，迅速混勻，用熒光光度計測定其RLU.
（四）清洗潔凈度客觀標準
1目測法判定標準:
    清洗后器械晾干后，目測器械表面無任何肉眼可見污跡，光潔無瑕疵，判定為合格，記錄﹙﹣﹚減號；清洗后的器械上肉眼可見斑點，但不明顯，記錄為﹙﹢﹚號；清洗后器械上可見數處斑點，記錄為﹙++﹚號；清洗后器械上可見明顯污跡，依據多少記錄為（＋＋＋～＋＋＋＋）號。
2 隱血試驗判定標準
3清洗后器械上殘留菌數允許標準
（1）外科器械清洗后殘留活菌數應＜500cfu/件；
（2）內鏡清洗后殘留活菌數≤20cfu／件；
4 內毒素允許標準
六、醫療器械清洗中存在問題
（一）使用后器械處理不當:
    對污染有血液、膿液、體液、分泌物等的醫療器械沒有能立即用水沖洗，使得污染物干固在器械上，給清洗帶來困難。使用中沾染有上述污染物的器械用后應立即用水沖洗干凈，當時不能沖洗應在2h內處理。
（二）先消毒后清洗帶來的影響:
    帶血器械用高于90℃熱力消毒或用醛類消毒劑進行消毒，會造成蛋白凝固，使得污染物黏附的更牢固，給清洗帶來困難。這些問題往往發生在手工清洗過程中，使用自動清洗機進行清洗，消毒與清洗在一個連續過程中，可以克服這些問題。
（三）清洗劑選擇使用不當:
    使用后的醫療用品上污染有無機物，應選用酸性洗滌劑清洗；污染有機物質，選擇堿性洗滌劑；污染有機物且器械結構復雜，應選擇生物酶洗滌劑。
清洗劑使用中的問題主要是①酶洗劑配制后反復使用多次，這不僅會使清洗作用降低，還有可能造成二次污染；②洗滌劑用量不足或濃度過低，會導致清洗能力下降；③酶洗時溫度控制不當影響酶洗效果，酶洗劑在水溫低于30℃條件下不能完全激活酶活性，水溫高于50℃會使酶失去部分活性并隨溫度升高酶活性損失增加，直到完全消失。
  （四）清洗方法不規范
     醫療器械清洗不僅要考慮污染情況，還要考慮器械的性能、結構、材質等因素。不能認為只要有自動清洗機就完全不用手工刷洗，也不能認為酶洗劑就是**。有少數清洗操作人員把有關節的器械處于閉合狀態就投入機器清洗；還有帶管腔的器械與其他器械混到一起投入清洗機內，這些操作都不符合規范要求。
七、影響醫療器械清洗效果的因素
（一）器械結構復雜性
    有些器械帶有齒、縫隙、細孔和關節或長管，比較難清洗。對于此類器械清洗時必須盡可能折卸，采用手工仔細刷洗。
（二）物品性質
    在醫療用品中，依據其材料性質對清洗因素耐受性不同。有耐清洗、耐腐蝕器械，有怕腐蝕器械；有耐酸堿器械，也有不耐酸堿的器械。應根據不同情況，選擇清洗方法和洗滌劑。
（三）污物的性質
    外科器械上污染有血跡、膿跡、排泄物和分泌物，污染微生物數量大；污染特別嚴重的器械應占少部分。大量醫療用品都屬于一般性污染，不需要特別處理。對于污染特別嚴重的物品，在選擇清洗方法和洗滌劑方面要給予特別關注。
（四）物品上有機物變干#p#分頁標題#e#
    使用后醫療物品上污染的有機物質沒有及時用水沖洗，干固在物品表面甚**在管腔內，清洗時很難將有機物徹底去除。
（五）清洗的方法
    對于不同污染醫療用品，選擇清洗方法不當，會影響清洗效果。應根據不同情況，選擇手工清洗，機械清洗，超聲清洗等；選擇合適的工具和科學選擇洗滌劑。
（六）生物膜的存在的影響
     綠膿肝菌,大腸肝菌和金黃色葡萄球菌等細菌可粘附于物體表面形成生物膜-以及不同種類細菌的混合群體，不僅可阻擋理化因子，也可影響清洗作用。生物膜可在水池、水管和一些醫療器材 (透鏡、導尿管、中心靜脈導管 )中形成而不易清除。用有效的消毒劑、洗滌劑或酶洗劑等加機械力進行清洗，可有效清除生物膜性物質。